儿童SNM临床适应证与禁忌证

• 适应证
  • ROAB：尿急症候群，常伴尿频等，满足疗程行为和单一药物治疗疗效未达预期或不耐受不良反应者，最小治疗年龄5岁
  • NOR：无膀胱出口梗阻的排尿障碍，康复行为疗法联合药物疗效差且需清洁间歇导尿时可用，测试周期一般不超4周，最小治疗年龄9岁
  • NLUTD：神经系统调控紊乱致下尿路功能障碍，最小治疗年龄3岁，生长发育可能致电极移位等并发症
  • BBD：不明原因排尿和排便功能障碍，改变生活方式等治疗无效时可尝试，最小治疗年龄3岁8个月
  • BD：常见于功能性便秘和FI，保守治疗失败时可用
  • 年龄：文献最低年龄3岁，选学龄期以上较多；12岁以下治疗需告知电极移位和生长发育影响长期疗效风险，低BMI非禁忌证
• 禁忌证：无法操作装置、缺护理人员、严重或进展性神经系统疾病、完全脊髓损伤、膀胱严重纤维化、上尿路严重受损、骶骨解剖异常无法植入电极

术前评估

• 病史采集与体格检查：关注排尿排便异常症状，结合年龄判断LUTS病理性，用布里斯托粪便分类法和罗马标准评估BD，注意腰骶部脊柱裂征象，直肠指诊了解情况
• 症状评分量表
  • 排尿排便日记：记录3d排尿和1周排便情况
  • 功能排尿障碍评分问卷和膀胱肠道功能障碍量表：用DVSS评估排尿排便异常，4岁及以上BBD可用BBDQ量表评估，难治性OAB进行OABSS评分
• 辅助检查
  • 实验室检查：尿常规、粪常规等了解感染和肾功能状况
  • 影像学检查：超声、造影、CT、MRI等了解形态异常，肾动态核素扫描了解分肾功能，腰骶椎MRI明确神经损害，上消化道造影等评估肠道解剖
  • UDS：评估膀胱和尿道功能，有条件做影像尿动力和同步膀胱尿道测压
  • 肛门直肠动力学检查：鉴定BD相关功能障碍
  • 神经生理学测试：针对NLUTD患儿下尿路等神经通路检查
  • 膀胱尿道镜检查：怀疑下尿路器质性病变时进行

术前准备

• 完成排尿排便评估和泌尿系检查，明确治疗目标，沟通获益与风险
• 术前口服缓泻药物并灌肠

SNM治疗流程

• 推荐两阶段术式，首选局麻，无法耐受者选全麻
• 术中定位S3骶孔用X线透视，有条件用3D打印导板或术中CT三维重建引导穿刺
• S3神经为首选穿刺位点，困难时考虑S4或S2位点
• 第一阶段：经皮穿刺SNM电极植入术，术后2 - 3周体外测试体验
• 第二阶段：骶神经刺激器植入术

手术操作

S3骶孔定位

• 患儿俯卧位，左右S3骶孔体表投影用骨盆前后位X线透视十字定位法
• 穿刺点用骨盆侧位X线透视S3骶孔骨融合面定位法，可联合超声等辅助技术

第一阶段

• 消毒铺巾，局麻或全麻下穿刺针斜向下方穿刺进入S3骶孔
• 连接临时刺激器，测试运动和感觉应答，插入电极，调节深度
• 固定电极，将尾端引至切口外，测试触点反应后关闭切口

第二阶段

• 患者俯卧位，全麻下原切口扩大，寻找电极和导线
• 游离皮下间隙作为囊袋，连接电极和刺激器，植入囊袋，测试阻抗后关闭切口

术后程控与随访

SNM测试期

• 注重疾病宣教、情绪和液体管理、行为疗法和药物治疗
• 严重排空障碍患儿制定安全膀胱容量，进行清洁间歇导尿
• 测试期结束评估疗效，依据UDS类型程控，调整参数
• 参数设置参考术中起效值，观察3d，一次只调1个参数

骶神经刺激器植入术后

• 依据UDS类型程控，获得最佳感觉应答，选择省电方案
• 依据上尿路损害和LUTS改善情况分层随访，病情稳定定期随访，病情变化严密随访

SNM疗效评估

第一阶段体外测试期

• 治疗目标是改善UDS参数和控制症状，非治愈疾病
• 测试成功定义为关键症状或UDS参数至少改善50%

第二阶段

• 临床症状改善：显著改善排尿排便障碍症状
• UDS参数改善：改善膀胱顺应性、逼尿肌无抑制收缩和膀胱容量等参数

SNM的并发症及处理原则

感染

• 术后感染风险高，分为早期和晚期感染
• 早期用抗生素治疗，晚期移除刺激器或整套装置
• 围手术期注重感染预防，及时处理早期感染

设备相关并发症

• 易发生电极移位或断裂等并发症，再次手术率高
• 随访时出现问题立即检查，采取补救措施